Inschrijven – Tandartspraktijk KARICLINIC – Den Haag

Tandartspraktijk KARICLINIC

Bij Tandartsenpraktijk KARICLINIC staan kwaliteit, een prettige sfeer met een goede service en een persoonlijke benadering centraal. Uw gebit is onze zorg!

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom.

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.